【文献速递】全球不同地区碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌患者的临床结局及细菌特征

文章题目：Clinical Outcomes and Bacterial Characteristics of Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii Among Patients From Different Global Regions

文章链接：doi: 10.1093/cid/ciad556

发表时间：2024.2

期刊：Clinical infectious diseases

影响因子：8.2

背景

过去20年来，耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii，CRAb）已成为感染的重要病原菌之一，尤其影响基础健康状况较差或患有严重基础疾病的患者，其感染后致死率较高。不同地区之间CRAb菌株克隆谱系的差异对患者的临床特征和预后的具体影响尚未完全明确。了解不同地区CRAb感染的临床结局和细菌特征对于制定个性化和有效的治疗方案至关重要，而全球卫生挑战需要跨地区研究来制定预防控制策略，包括加强感染控制和抗生素使用措施。因此，比较不同地区CRAb感染患者的临床结果和细菌特征对于全球CRAb感染防治提供了科学依据和实践指导。

主要内容

1. 患者特征

共纳入842例患者，其中来自美国的患者369例（44%），中国291例（35%），中东77例（9%），中—南美洲74例（9%）及澳大利亚—新加坡31例（4%）。总体来说，男性患者居多，占55%-87%。年龄分布上，中—南美洲的患者中位年龄最低（56岁），澳大利亚—新加坡最高（65岁）。来自中南美洲和中国的患者合并症少于美国、中东及澳大利亚—新加坡患者。在842例患者中，有536例患者（64%）被明确诊断为CRAb感染。其中，70%的患者（328/468）分离株来源于呼吸道，44%的患者（75/170）分离株来源于伤口，41%的患者（19/46）分离株来源于尿路感染。在842例CRAb感染患者中，有523例（62%）是医院获得性感染，其中，有430例（占总数的51%）是首次从重症监护室分离到的菌株，来自中—南美洲的患者占61%（45/74），来自中国的患者占60%（175/291），来自澳大利亚—新加坡的患者占23%（7/31）。呼吸道是CRAb菌株最常见的标本来源，共计468例（占总数的56%），其次是伤口（170例，20%）、血流（96例，11%）和尿液（46例，5%）。在中国患者中，呼吸道标本占比最高（228/291，78%），而在中—南美洲的患者中，血流分离株的比例较高（20/74，27%）。在这842例患者中，有340例（40%）同时分离到了CRAb以外的其他微生物，其中伤口标本中的共感染率最高，感染组中为64%（48/75），非感染组中为64%（61/95）。其中，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（22/109）和假单胞菌属（22/109）各占20%。

2. 菌株特征

842个分离株中，有769株菌（91%）检测到获得性碳青霉烯酶基因，检出率在各地区都很高，澳大利亚—新加坡（n=31）和中东（n=77）均为100%，美国略低（n=305）为83%（图1）。此外，blaOXA-23是所有地区最常见的获得性碳青霉烯酶基因，检出率为88%，还有9株菌同时携带其他碳青霉烯酶基因。blaOXA-24/40是第二常见的碳青霉烯酶基因，检出率为10%，有3株菌同时携带blaOXA-23。其他获得性碳青霉烯酶基因有blaNDM-1（n=11）、blaOXA-58（n=8）和blaOXA-237（n=5），blaOXA-237是一种仅在美国发现的类似blaOXA-134的碳青霉烯酶基因。

与非产生碳青霉烯酶的菌株相比，产碳青霉烯酶的菌株对美罗培南的MIC更高（MIC≥32mg/L）。769株具有获得性碳青霉烯酶基因的菌株中，97%（749株）的菌株对美罗培南MIC≥32mg/L，而73株没有获得性碳青霉烯酶基因的菌株中，只有75%（55株），二者之间的差异具有统计学意义（P<0.0001）。

图1：CRAb分离株中碳青霉烯酶地区分布。美国：OXA-23（n=228）、OXA-24（n=68）、OXA-237（n=4）、OXA-23+ OXA-24（n=3）、OXA-23+OXA-237（n=1）和OXA-58（n=1）；中国：OXA-23（n=288）；中—南美洲：OXA-23（n=57）、OXA-58（n=5）、NDM（n=4）、OXA-58+NDM（n=1）和OXA-24（n=1）；中东：OXA-23（n=72）、OXA-24（n=3）和NDM（n=2）；澳大利亚—新加坡：OXA-23（n=26）、OXA-23+NDM（n=4）和OXA-23+OXA-58（n=1）。

3. 分子流行病学特征

共842株CRAb菌株中有598株（71%）属于克隆复合群2（Clonal group 2, CG2），该克隆群是除中—南美洲外所有地区最常见的克隆群，中—南美洲只有3株菌（4%）属于CG2克隆群（图2）。来自中—南美洲的菌株更具有多样性，其中克隆复合群1（Clonal group 1, CG1）和克隆复合群25（Clonal group 25, CG25）最常见（均为21/74，28%），其次是克隆复合群15（Clonal group 15, CG15）和克隆复合群79（Clonal group 79, CG79）（均为11/74，15%）。369株分离自美国的菌株中最常见的是CG2克隆群（n=216），其次是克隆复合群499（Clonal group 499, CG499）（n=77）和克隆复合群406（Clonal group 406, CG406）（n=31），分别占21%和8%，分别来自10个和6个卫生机构。

CG2克隆群同时还与较高的美罗培南MIC值相关。CG2克隆群中有64%（383/598）菌株的美罗培南MIC>32mg/L，非CG2克隆群中有55%（134/244）菌株的美罗培南MIC>32mg/L，二者差异具有统计学意义（P=0.023）。与非CG2克隆群相比，CG2克隆群也与blaOXA-23的存在显著相关（598例中的516例[96%] vs 244例中的155例[66%]，P<0.0001）。

图2：基于WGS的CRAb菌株种群结构。系统发育与国家、克隆群（CG）、获得性碳青霉烯酶、荚膜多糖位点（KL）、脂寡糖外核位点（OCL）、结束时患者死亡或存活情况以及美罗培南（MEM）MIC值有关。NA，未知；WGS，全基因组测序。

4. 临床转归

在842例患者的总队列中，170例（20%）患者在30天内死亡。在536例患有CRAB感染的患者中，有128例患者（24％）在30天内死亡，而在306例未感染的患者中，有42例（14％）在同期内死亡。未调整的DOOR值显示，未感染患者相对于感染患者的比值为58%，这意味着未感染患者比感染患者有58%的概率拥有更有利的结果。

按感染类型划分，血流感染患者30天死亡率为42%（40/96），呼吸道感染患者30天死亡率为23%（75/328），伤口感染患者30天死亡率为11%（8/75），尿路感染患者30天死亡率为11%（2/19）（P<0.0001）。单一微生物感染与多微生物感染相比， 30天死亡率（89/320 [28％] vs 38/211 [18％]）和90天死亡率（105/320 [33％] vs 50/211 [24％]）均更高。

不同地区感染患者的30天死亡率存在差异：中—南美洲为49%（24/49，），美国为25%（54/216），中国为20%（43/219），中东为18%（6/34），澳大利亚—新加坡为6%（P=0.0001）。临床结局最理想的比例在中国最高（79/219，36％），其次是美国（74/216，34％），中东（7/34，21％），中—南美洲（9/49，18％），以及澳大利亚—新加坡（2/18，11％）。

获得性碳青霉烯酶基因的存在与30天或90天内的死亡率无关。非CG2克隆群的患者在30天内死亡的可能性显著高于CG2克隆群的患者（33％ vs 21％）。

5. 死亡的危险因素

在单变量固定效应模型中，显著的风险因素包括地区（中—南美洲与美国相比）、感染来源（血液与呼吸道、伤口、尿液相比）、克隆群（CG1、CG15、CG25与CG2相比）、年龄调整的查尔森共病指数（Charlson comorbidity index, CCI）、单一微生物感染以及脂多糖外核心位点（Outer core locus, OCL；OCL1、OCL3与其他相比）。而在多变量模型中，血流感染（与伤口和尿路感染相比）、单一微生物感染以及较高的年龄调整CCI也是感染患者30天内死亡的显著风险因素。

总结

总的来说，CRAb感染类型和患者结局在不同地区存在显著差异。除了中—南美洲以外的所有地区，CG2克隆群是主要的CRAb谱系。此外，美国独有的非CG2谱系的流行率正在上升，这值得我们关注。这些发现强调了CRAb所带来的独特临床挑战，也提醒我们需要意识到可能导致某些地区出现和传播新谱系的因素。

参考文献

Wang M, Ge L, Chen L, et al. Clinical Outcomes and Bacterial Characteristics of Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii Among Patients From Different Global Regions [J]. Clinical Infectious Diseases, 2024, 78(2): 248-58.